產後避孕

吳伯瑜 醫師

前言

     辛苦的生完小孩後，很多媽媽都想先好好休息一陣子，就算想再生，也不想馬上又懷孕，況且理論上二胎太接近，流產的機率比較高，如果妳是剖腹生產的話，第二胎太接近，子宮在生產時容易因先前傷口癒合未完全而破裂，所以如何成功避孕是相當重要的課題，許多初為人母的媽媽對這方面的了解似是而非，生完小孩在醫院的期間，醫護人員對這方面的衛教也不多，希望以下的說明會讓妳充份了解產後避孕該如何選擇，我也會針對一些大家可能比較不了解的避孕方式多做說明。

什麼時候可以開始有性生活？

   性生活的恢復在產後二星期就可以開始，自然生產過程陰道、會陰多少會受損，所以剛開始要緩慢、放鬆，以免疼痛，剖腹產的性生活恢復時程也差不多，二星期的時間腹部的傷口、子宮的傷口應該都已癒合。

有餵奶的媽媽：

1. 餵食母乳的避孕效果：生完小孩後，每個人都有一段時間處於"自然避孕"狀態，沒有餵奶的人，月經大約6星期以內會來，排卵的時間平均約在產後45天，90%的人月經會在三個月內恢復，不過部份的人在真正月經來之前會產生間歇性的少量出血。如果有餵奶，而且嬰兒是吃全母乳，產後六個月內幾乎不排卵，懷孕的機會大約只有2%，所以在餵奶期間的避孕效果算是不錯。所以如果妳符合生完後六個月內、月經還未來(有出血就不算)、完全餵食母乳這三個條件，就可利用這種方式避孕。這裡所說的完全餵食指的是每天至少2到4小時餵一次，完全哺育母乳不吃副食品，嬰兒開始吃副食品時就要用其它方法避孕。利用餵奶的機會順便避孕有不少好處，餵母乳對寶寶本來就比較好，母乳易吸收也能提供抗體保護，又能增進母子親情，在這段自然避孕的期間，也能好好的考慮之後要用那一種避孕方式。
2. 避孕藥：避孕藥應該等到不再餵奶時再服用，因為這些藥劑會讓乳汁減少，而且在懷孕二個月內，吃避孕藥又餵奶的話，理論上可能影響嬰兒的成長，有報導指出影響可能持續到產後六個月，所以餵全奶的人可以等到產後六個月，自然避孕期過後再服用。沒餵全奶的人因為產後避孕效果無法確保，若一定堅持要吃避孕藥，同時還想繼續餵奶一段時間，至少要等到產後三個月以上再開始服用，這樣對乳汁以及寶寶的影響比較小。如果有其它的避孕方式，餵奶期間避孕藥應該是最後再考慮。除此之外，服用避孕藥也要注意禁忌，特別是懷孕期間有妊娠引發的高血壓、糖尿病等問題，應該等到血壓、血糖恢復正常後再服用。

沒有餵奶的媽媽：

1. 正常月經來之前就要開始避孕：通常第一次月經來過以後，排卵才會正常，也就是說產後到第一次月經來之前，排卵的可能性比較低，但並非不可能，而且排卵的時間相當難預測，所以如果不想冒險的話，在第一次月經來之前就應該開始避孕。
2. 避孕藥：避孕藥是不錯的選擇，不過不適合馬上服用，因為合成的避孕藥可能會增加血栓的風險，要等到三星期以上再服用比較好，或者也可選擇純黃體素的避孕藥製劑，這種藥就可以在產後接著服用，不過這種藥目前在台灣較不易取得，服用期間也較常造成不規則的出血，避孕的失敗率也比一般的避孕藥高一些。

餵不餵奶使用上沒有差別的避孕方式：

1. 保險套：一開始最好用點潤滑劑，因為生產完的陰部較容易乾燥疼痛。
2. 殺精劑：殺精劑的避孕方式，它有膜狀、錠劑、乳霜等等，在性交前五至十分鐘把藥物放進陰道，殺精劑在接觸陰道內體熱後會馬上開始有作用，有效時間只有1小時左右，而且一次的塗抹僅可提供一次射精的避孕，性交時間超過三十分鐘，需要補充藥物一次，放入藥物後不可起身走動，性交後六至八小時內不可沐浴或沖洗。它的好處是對於對於性生活不頻繁的女性、或是不能口服避孕藥、或是常容易忘記吃藥的人提供一個保險套以外不錯的避孕方式，同時也有一些潤滑的作用。它的壞處是患急性子宮頸炎的婦女不可使用，殺精劑會殺死乳酸桿菌使大腸桿菌增加，造成陰道感染、尿道感染的機會稍微增加，對性病的預防也不理想，此外，陰道流出物可能對陰莖或女陰皮膚有刺激性，會感覺灼熱，殺精蟲劑的化學氣體也可能影響口交時的快感，生產完後陰道有可能較容易因殺精劑產生不適。
3. 安全期避孕法：因為排卵的狀況可能要好幾個月才會穩定，所以應該等到月經第一次來，而且規律的來過二、三次以上時才可採用。
4. 子宮頸黏液辨別法：排卵期時子宮頸的分泌變化是要等到正常月經來了一、二次後才能區別，也才能當做避孕的參考。
5. 基礎體溫避孕法：有餵奶的媽媽常常半夜得起來餵，體溫在早上起床時量常不準，就算沒有餵奶，小孩子也常常半夜哭鬧，所以這個方法對於產後的女生來說並不適合。
6. 性交中斷法或是體外射精：這個方法一直以來都不保險，不過若是沒有其它方法可用，也只好這麼做了。
7. 避孕隔膜：因為子宮頸尚未恢復，所以要等到六週以上再使用(台灣人很少用)
8. 避孕器：避孕器通常是等到產後四至六星期，也就是產後回診時再裝，裝完後要注意前半年的感染預防，月經出血的量是否異常，自我檢查避孕器是否移位等等。事實上避孕器也可以在胎盤排出，或是產後48小時之內裝，統計上這段時間並不會明顯增加感染的機會，而且在有經驗的醫師放置的狀況下，避孕器移位的機率約為 7-15%，雖然比產褥期過後再裝高一些，但尚可接受，產後立即裝疼痛感也較少，不過裝避孕器的時機應該視個別的媽媽狀況而定。
9. 含黃體素的避孕器：裝置的時機及方法與一般避孕器相同，在台灣上市的叫做蜜蕊娜，它的好處是可以控制經血以及減少子宮內膜病變，裝一般避孕器容易造成骨盆腔感染的問題比較不易發生(因為它讓子宮頸黏液變濃稠，較有保護作用)，但是它也有缺點，因為體積比一般的避孕器大一點，所以掉落的機會有可能增高，因為含荷爾蒙，所以剛開始用的第一個月可能有頭痛、乳房痛、水腫等症狀，統計上良性卵巢囊腫發生的機會比一般人多三倍，此外，雖然對於經血過多的人有好處，但是出血時間拖長也是裝它最常見的問題，在裝的第一個月有20%的人經期會超過8天以上，但是到3個月以上，只有3%的人還有出血過久的問題，一般經過3至6個月，狀況就會好轉。
10. 女性結紮：如果已經生了好幾個小孩，確定不想再生，可以考慮結紮，自然生產完可以在一、二天內做結紮，因為這時候子宮還蠻大的，可以從肚臍下方做一個很小的切口，就可以完成手術。若是這段時間沒有結紮，應該等到產褥期過後，也就是產後六至人週以上再做，最好是等寶寶的健康狀況確定沒問題時，再做結紮，以免後悔。剖腹產則可在手術當時順便做。如果手術順利，結紮後其實沒有明顯的後遺症，有些人反應有經血過多、骨盆腔不舒服、卵巢長水瘤等等，實際上也找不出與結紮相關的確切證據，雖然西醫不敢說"絕對"沒有關係，而且也還有一些正反的意見，但是有些狀況會讓人以為是結紮造成的問題，例如有的人之前吃避孕藥，後來結紮就不吃了，結果因為先前的避孕藥有控制月經血量的效果，但後來沒吃後，經血就增加了，她會以為是結紮造成的，有的媽媽生完小孩後順便結紮，但是因為發生了產後沮喪或憂鬱，結果也以為是結紮造成的，此外，結紮也要考慮將來是不是有可能再生，因為再接通的成功率只有五至六成，不是很高。
11. 男性結紮：男生結紮比起女生要來的容易多了，絕大多數只需要局部麻醉，手術的時間也很短，大約半小時，手術完可以立即回家，結紮後可能還要經過15-20次的射精才能確定精液中完全沒有精子，如果不放心，可以在約二個月後做精液檢查，以確定沒有精子。附帶一提的是男生結紮完後要再接通，比女生結紮再接通的成功率更低，所以在結紮前一定要考慮清楚。